Шифр 		
Открытая межвузовская олимпиада школьников СФО 
«Будущее Сибири»
1 этап (отборочный)
Письменная работа
на олимпиаде по ________________________

Сведения об участнике олимпиады

Фамилия:																					

Имя:																					

Отчество:																					

Учащийся                 класса школы №                                                                

(города/села,  района)
                                                                                                                               
(области)
Дата рождения                                                                                                                 

Контактная информация –  телефон(ы) :                                                                             

E- mail:                                                                                                                           

Пункт проведения этапа город Озёрск, Челябинская область, МБОУ «Лицей №39»                                                                                    

Дата проведения этапа           11.12.2016                                                                                             

Даю согласие на обработку моих персональных данных и информирование меня посредством sms и  e – mail о моих результатах и всех дальнейших мероприятиях, связанных  с олимпиадой
                                                                         Личная подпись